ACE Cuestionario (Experiencias adversas durante la NiñezACE Cuestionario (Experiencias adversas durante la Niñez) Nombre del paciente: * Inicial del segundo nombre: Fecha de Nacimienoto (dia y mes): * Fecha de la cita: * Todas las siguientes preguntas deben ser respondidas de acuerdo a situaciones que usted vivió antes de sus 18 años1. ¿Alguno de sus padres o algún otro adulto en su casa frecuentemente o muy frecuentemente…Le gritó, le insultó, le hizo sentirse menospreciado, o le humilló? ¿O se comportó de alguna manera que lo hizo sentirse con miedo o físicamente herido?Question #1 * Sí No2. ¿Alguno de sus padres o algún otro adulto en su hogar frecuentemente o muy frecuentemente…Le empujó, le agarró bruscamente, le dio una bofetada, o le arrojó algo? ¿O le golpeó tan fuerte que le dejo marcas o heridas?Question #2 * Sí No3. ¿Algún adulto u otra persona de por lo menos 5 años mayor que usted alguna vez…¿Tocó su cuerpo o le obligó a tocar su cuerpo de una manera sexual? ¿O Intentó o tuvo sexo oral, anal o vaginal con usted?Question #3 * Sí No4. ¿Sintió frecuentemente o muy frecuentemente…Que nadie en su familia le quería o había pensado que usted no era importante o especial? ¿O que su familia no se cuidaba entre sí, no se acercaba a los demás o no se apoyaba mutuamente?Question #4 * Sí No5. ¿Con frecuencia…Sintió que no tenía suficiente comida, o que tenía que usar ropa sucia, o que no tenía quién le protegiera? ¿O pasó por momentos en los que sus padres estaban muy borrachos o drogados para cuidarle o llevarle al doctor si era necesario?Question #5 * Sí No6. ¿Perdió a alguno de sus padres biológicos como resultado de divorcio, abandono, o alguna otra razón?Question #6 * Sí No7. ¿Su mamá o madrastra:Frecuentemente, o muy frecuentemente fue empujada, agarrada de forma brusca, abofeteada, o le arrojaron algún objeto duro? ¿O de vez en cuando, frecuentemente, o muy frecuentemente fue pateada, mordida, golpeada con puño, o golpeada con algún objeto duro? ¿O alguna vez fue golpeada repetidamente por algunos minutos o amenzada con pistola o cuchillo?Question #7 * Sí No8. ¿Vivió con alguien que fue alcohólico o tenía problemas con el consumo de drogas?Question #8 * Sí No9. ¿Algún miembro de su hogar sufría de depresión o enfermedad mental, o intentó suicidarse?Question #9 * Sí No10. ¿Alguien en su hogar estuvo en prisión?Question #10 * Sí NoSi desea hablar con alguien sobre esta encuesta, o desea recibir consejería, hágaselo saber a la enfermera o al proveedor. SubmitΔ